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Ficha de Filiação

Via:____ Controle:__________

Nome

Nasc

    /     /

Endereço

N.º

Título

Zona

Seção

D.Insc.

    /     /

E. Civil

Profissão

Tel. Res.

(        )

Tel. Cel.

(        ) 

Pai

Mãe

E-mail

Município

Assinatura do Eleitor Filiado

Abonador da Assinatura

     Declaro para todos os devidos fins que estou de acordo com o programa e o estatuto do Partido Trabalhista Cristão.

___________________,   _______ de _______________________ de 200___

          Local                                     D    a    t     a

_____________________________________

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